Behandeling van obesitas en diabetes: medicijnen alleen zijn niet genoeg

Door The Lancet [1].

Farmacologische middelen die tot een kwart van het lichaamsgewicht kunnen verliezen, zullen waarschijnlijk binnenkort beschikbaar zijn. Retatrutide, waarvan in een fase 2-onderzoek is aangetoond dat het effectief is bij de behandeling van obesitas, is het laatste in een reeks geneesmiddelen die voor grote opwinding hebben gezorgd op het gebied van obesitas en diabetes. Semaglutide, een agonist van GLP-1, werd in 2017 door de Amerikaanse Food and Drug Administration goedgekeurd voor de behandeling van diabetes (onder de naam Ozempic). In 2021 werd het goedgekeurd voor de behandeling van obesitas of overgewicht (als Wegovy), en een onderzoek naar de effecten op nieraandoeningen en risico’s op cardiovasculaire en niersterfte werd onlangs vroegtijdig gestopt vanwege de werkzaamheid. Sindsdien is er een reeks geneesmiddelen op de markt gekomen die de spijsvertering vertragen en de eetlust verminderen door de hormonale reactie van het lichaam op voedsel aan te pakken. Tirzepatide, een dubbele agonist tegen GLP-1 en glucoseafhankelijke insulinotrope polypeptide (GIP), werd goedgekeurd voor overgewicht in 2023. Retatrutide maakt deel uit van een nieuwe generatie drievoudige agonisten, gericht tegen GLP-1-, GIP- en glucagonreceptoren. De concurrentie tussen geneesmiddelenfabrikanten om de beste behandeling te produceren is hevig. Een effectief geneesmiddel voor obesitas of diabetes kan miljarden dollars opleveren en geneesmiddelenbedrijven die niet over dergelijke middelen beschikken, zijn wanhopig op zoek naar deze middelen.

Er is ook voorzichtig optimisme voor patiënten. Voor een aan huis gebonden persoon met obesitas die alle andere benaderingen heeft uitgeput, zou een effectief, eenvoudig in te nemen medicijn levensveranderend kunnen zijn. Een hoge BMI is wereldwijd verantwoordelijk voor miljoenen sterfgevallen en voor beperkingen gecorrigeerde levensjaren. De World Obesity Federation heeft voorspeld dat in 2030 meer dan 1 miljard mensen aan obesitas zullen lijden, tenzij er actie wordt ondernomen. Gezien de moeilijkheden die traditionele benaderingen van de volksgezondheid hebben ondervonden bij het onder controle krijgen van niet-overdraagbare ziekten, is er begrijpelijke belangstelling voor deze medicijnen, maar de onzekerheden en voorbehouden eromheen rechtvaardigen een hoge mate van voorzichtigheid.

Een recente onderzoeksbrief in JAMA meldt een verband tussen het gebruik van GLP-1 agonisten voor gewichtsverlies en het risico op pancreatitis, gastroparese en darmobstructie. Er zijn weinig tot geen gegevens over de veiligheid van het gebruik van deze medicijnen op de langere termijn. Dergelijke zorgen worden dringender naarmate het vooruitzicht op uitbreiding van de indicaties toeneemt. Richtlijnen bevelen behandeling met middelen tegen zwaarlijvigheid aan wanneer de BMI 35 kg/m2 of meer is. Hoe zit het met mensen met een BMI van 25-35? Wat houdt artsen tegen om deze medicijnen aan een veel bredere groep mensen aan te bieden, zoals bijvoorbeeld met statines? Het is onvermijdelijk dat de medicijnen niet alleen worden gebruikt als daar een medische indicatie voor is, maar ook als iemand gewoon een paar kilo wil afvallen. Fabrikanten zullen er ongetwijfeld aan werken om de indicaties voor deze medicijnen uit te breiden. Hoewel het op grote schaal voorschrijven van medicijnen voor andere veel voorkomende aandoeningen algemeen geaccepteerd is, bevindt ons begrip van de werkzaamheid en veiligheid van deze klasse medicijnen zich nog in een zeer vroeg stadium. Onderzoek op langere termijn naar de risico’s en voordelen van behandeling bij verschillende patiëntengroepen is essentieel.

De kosten van deze medicijnen zijn ook een levende vraag. De huidige goedgekeurde medicijnen kosten ongeveer $300-1300 voor een behandeling van 4 weken. Gewichtsverlies wordt alleen gehandhaafd tijdens het gebruik van de medicijnen; zodra de behandeling stopt, kan het gewicht weer toenemen en dus kunnen de kosten van chronische behandeling, voor zowel individuen als gezondheidszorgsystemen, aanzienlijk zijn. De financiële besparingen in verband met een effectieve behandeling van diabetes en aan obesitas gerelateerde ziekten – waaronder veel kankers – zijn echter potentieel enorm. De levenslange medische kosten voor kinderen van 10 jaar met obesitas in de VS worden geschat op $9-4-14-0 miljard. Obesitas kan leiden tot productiviteitsverlies, onder andere door ziekteverzuim, langdurige arbeidsongeschiktheid en vervroegde uittreding, met aanzienlijke economische gevolgen. Het is echter duidelijk dat de kosten waarschijnlijk niet door iedereen in gelijke mate gedragen zullen worden. De ongelijkheid zal toenemen tussen degenen die kunnen betalen – en die minder nodig hebben – en degenen met een grotere ziektelast in meer sociaal achtergestelde groepen en in armere landen.

Een simpele pil of injectie zal sommige patiënten ongetwijfeld helpen, maar het kan niet de enige basis zijn om de complexe aspecten van obesitas aan te pakken. Obesitas is niet alleen een product van de omstandigheden en het gedrag van een individu, maar ook van de maatschappij als geheel, die gevormd wordt door wereldwijde voedselmarkten en handelsovereenkomsten. Er zijn multidimensionale benaderingen nodig om de effecten van de obesogene omgeving te beteugelen, met name tegen een internationale industrie die de overproductie van goedkoop eten en drinken bevordert. Lichaamsbeweging moet toenemen; wandelen en fietsen naar het werk of naar school moet genormaliseerd worden en gemakkelijker en veiliger worden gemaakt. Er moeten suikerbelastingen komen en er moet paal en perk worden gesteld aan de verkoop van energierijk, vetrijk en sterk bewerkt voedsel. Preventie moet de basis zijn waarop al het andere volgt.

[1] (2024, 6 januari). Treating obesity and diabetes: drugs alone are not enough. The Lancet

Foto door Valeria Boltneva