Door Hilda Bouma van Financieel Dagblad [1].
Moet iemand met ernstig overgewicht verplicht op cursus? Wie medicatie wil om af te vallen, moet eerst op leefstijl-cursus. Een goede zaak, zegt Karen Freijer van Partnerschap Overgewicht Nederland. Onzin, vindt bariatrisch chirurg Sjoerd Bruin: zo’n cursus werkt nauwelijks.
De twee gesprekspartners kenden elkaar voor deze ontmoeting niet. Tot hun verrassing, want beiden zijn actieve leden van de beroepsgroep die zich bezighoudt met overgewicht en obesitas in Nederland.
Karen Freijer als algemeen manager van het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON), de koepel waarin verzekeraars, medici, wetenschappers en patiëntenorganisaties samenwerken om de zorg voor mensen met overgewicht vorm te geven.
En Sjoerd Bruin bemoeit zich als bariatrisch chirurg (onder meer maagverkleiningen) in het Spaarne Gasthuis, in Hoofddorp, en als bestuurslid van de Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery graag met de discussies over obesitas.
In grote lijnen denken ze hetzelfde over de aanpak van overgewicht. Want Freijer en Bruin zien beiden het nut in van de ‘gecombineerde leefstijlinterventie’, kortweg GLI genoemd, een soort cursus die sinds 2019 vergoed wordt vanuit het basispakket van de zorgverzekering. Bruin: ‘Ik heb weleens patiënten gehad die dachten dat er paprika zit in paprikachips. Nou, dan ben je wel toe aan een leefstijlinterventie.’
Waar ze botsen, is op het punt van de verplichting. Iemand met zwaar overgewicht die bijvoorbeeld graag in aanmerking wil komen voor het medicijn Saxenda, een van de nieuwe ‘hongerstoppers’, krijgt dat middel alleen vergoed als hij of zij de GLI al één jaar heeft gevolgd.
‘Als je mensen medicatie geeft zonder leefstijlinter-ventie, blijven ze op de bank zitten met een zak chips’
Karen Freijer
Hetzelfde geldt voor een zere knie die veroorzaakt wordt door ernstig overgewicht. Eerst op cursus, dan pas een operatie.
Het PON is zo’n beetje de architect van deze cursus, die bedoeld is om mensen te helpen gezonder te eten en meer te bewegen, waarbij ook gekeken wordt naar andere factoren, zoals stress en slaapgedrag.
Geen wonder dat Freijer de discussie opent vanuit de verdediging: ‘De GLI is niet het walhalla, hè? Er wordt vaak gedacht: iemand heeft obesitas, huppakee, een GLI. Dat is absoluut niet de bedoeling. Je moet bekijken wat voor die persoon de juiste behandeling is. Gelukkig zijn er meer behandelingen mogelijk.’
Bruin negeert tactvol de nuancering: ‘Psychologische hulp en mensen leren wat gezond eten is vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling van obesitas.
Het ingewikkelde is dat die hulp nu gekoppeld is aan een beloning aan het eind van de rit, de medicatie. Ik sprak vorige week een fysiotherapeut die veel sportbegeleiding geeft, en die vertelde me: “Van de twintig mensen die nu naar de beweegsessies komen, zijn er zeventien ongemotiveerd. Die komen alleen maar voor het vinkje.”
Dat lijkt me niet alleen teleurstellend voor de beweegcoach, maar ook slecht voor onze kosteneffectiviteit.’
Dat het nu zo gaat, komt door de ontstaansgeschiedenis van de GLI, stelt Freijer. Het heeft maar liefst negen jaar geduurd voordat deze behandeling werd opgenomen in de basisverzekering. Nu die er dan eindelijk in staat, is het systeem wellicht een beetje doorgeslagen naar de andere kant, zegt ze.
‘We hebben de richtlijn voor obesitas inmiddels aangepast. In de nieuwe richtlijn staat dat, als de zorgverlener dat zinvol vindt, er wél alvast met medicatie kan worden begonnen, ter ondersteuning van een GLI. Dat is alleen nog niet aangepast in het vergoedingensysteem.’
‘Volgens mij is het een truc van de zorgverzekeraars’, zegt Bruin sceptisch. ‘Die medicatie kwam eind 2020 op de markt en er was direct een run op. Toen hebben de zorgverzekeraars gezegd: hoho, dit is te veel. Drie maanden later gingen ze het opeens anders doen. Eerst de GLI en dan pas de medicatie.’
Freijer ontkent dat het zo is gegaan. ‘Ik was erbij. Toen die medicatie in het voorjaar van 2022 werd vergoed, is PON gevraagd om advies. Want we hebben maar één zak geld en daar zullen we alle Nederlanders zo goed mogelijk mee moeten bedienen. Dus dan moeten er keuzes worden gemaakt.’
De GLI is juist een mooi instrument, zegt ze. ‘Nederland loopt hiermee voorop. We krijgen er ook Europese subsidie voor.’ Het programma heeft als doel meerdere oorzaken van overgewicht tegelijk aan te pakken.
Freijer: ‘Er kunnen onderliggende factoren zijn waardoor iemand overgewicht ontwikkelt. Is het iets hormonaals? Slikt iemand corticosteroïden of andere medicijnen met als bijwerking dat ze het gewicht verhogen?
Heeft iemand schuldhulpverlening nodig? Is ie misschien eenzaam? Overgewicht komt vaak voor bij mensen met een lagere sociaal-economische positie. Die hebben veel ellende in hun leven. Als je die niet aanpakt, verbeter je niets.’
Dat klopt, zegt Bruin, maar de GLI wordt nu verkocht als een methode om af te vallen. ‘Mensen die een GLI volgen vallen er gemiddeld een paar procent van af, een kilo of 4, 5. Als ik iemand opereer gaat er 30, 40 of zelfs 50 kilo vanaf.
Dat is een ingreep waar je een stuk gezonder van wordt en een stuk langer van gaat leven. De GLI levert alleen de zoveelste teleurstelling op, doordat je er niet van afvalt.’
Freijer: ‘Dat is ook niet het doel. Het begint met een goede uitleg.’
Bruin: ‘Het is een behandeling tegen obesitas! Zo staat het omschreven. Vraag iemand op straat wat een behandeling is tegen obesitas en hij zegt: iets waar je lichter van wordt.’
Freijer: ‘Een kwart van de mensen die een GLI volgt verliest 5 procent of meer aan gewicht. We hebben alle mensen gevolgd die tussen 2019 en 2023 een GLI hebben gedaan.’
Bruin: ‘Dat is niet waar. Er zijn 94.000 mensen gestart met een GLI en daarvan zijn er 12.000 afgehaakt na het eerste bezoek.
Van de 82.000 die zijn overgebleven, is 7 procent geanalyseerd. Dat zijn er iets minder dan 7000. En die 7000 zijn op korte termijn gemiddeld 3,6 procent afgevallen. Dat zijn de getallen in de monitor van het RIVM.
‘De interventie is ook een bevoogdende manier van omgaan met mensen die een ernstige ziekte hebben’
Sjoerd Bruin
Daarin staat ook dat 80 procent van de mensen een positief resultaat bereikte doordat ze tijdens de behandelfase zijn afgevallen of niet zijn aangekomen. Als ik iemand opereer en ik zeg: fantastisch, want u bent niet aangekomen, dan verklaart iedereen me voor gek.’
Freijer: ‘Daar wil ik een kanttekening bij plaatsen. Een operatie is ook niet niks, hè! Levenslang vitamines en mineralen slikken die je niet vergoed krijgt. Veel klachten zijn terug te voeren op bijvoorbeeld een vitamine B12-tekort.’
De discussie ontspoort. Dat is ook typisch voor het probleem van obesitas. Het is een veelkoppig monster, dat niet één maar vele oorzaken heeft. Waar het om gaat is de vraag welk deel daarvan de verantwoordelijkheid is van de patiënt.
Patiënten met obesitas hebben vaak zoveel crashdiëten geprobeerd om af te vallen dat hun stofwisseling ‘helemaal naar z’n grootje is’, zoals Freijer het uitdrukt. Die komen echt aan van één koekje, want hun lichaam staat op de spaarstand.
Freijer: ‘Zie dat maar weer eens op te bouwen. Dat kan alleen via het aanmaken van meer spiermassa. Je zult dus je spieren moeten trainen. Pas dan gaat het vlammetje van de verbranding weer hoger branden. We willen niet alleen maar medicaliseren. Iemand zal ook zelf moeten werken aan een gezonder leven.’
Dat werkt alleen als je er zelf voor openstaat, zegt Bruin. ‘Pas als mensen een hartinfarct hebben gehad, stoppen ze met roken. Helaas moeten mensen vaak iets meemaken voor ze hun gedrag veranderen. Daarom zijn de resultaten van de GLI zo teleurstellend, zeker als je kijkt naar gewichtsverlies.
Maar ook het risico op hart- en vaatziekten is niet beter bij de GLI-volgers ten opzichte van de controlegroep. Diabetes idem. Gedrag is zó moeilijk te beïnvloeden.’
Freijer: ‘Maar wat gebeurt er als je mensen medicatie geeft zónder iets te doen aan de leefstijl? Dan blijven ze op de bank zitten met een zak chips. Alleen een kleinere zak chips.’
Bruin: ‘Maar het is een illusie te denken dat je dat gedrag verandert met een GLI. Dat lukt nooit. Dat is bovendien een paternalistische manier van omgaan met mensen die een serieuze ziekte hebben.’
Obesitas wordt nog steeds niet door iedereen gezien als ziekte, zegt Freijer. Tegelijkertijd is het niet alleen een probleem van de gezondheidszorg. ‘We leven in een obesogene omgeving, waarin mensen voortdurend verleid worden tot ongezonde keuzes.
Het is niet alleen een probleem van VWS, want dan zijn de mensen al ziek. We moeten voorkomen dat ze ziek worden. Van de producten in de supermarkt is 80 procent ongezond.’
Bruin: ‘Bij welke supermarkt je ook binnenkomt, eerst kom je bij de groenten en je eindigt bij de chips en drank.
Die mogen ook in je mandje, want je hebt er voor die tijd al iets gezonds in gedaan. Daar is goed over nagedacht.’
Freijer: ‘Ik ben gespecialiseerd in de gezondheidseconomie van voeding en ik weet: een suikertaks invoeren is een druppel op de gloeiende plaat. Maar de overheid wil niet ingrijpen, want ze wil niet betuttelen.
Terwijl we nu betutteld worden in de richting van ongezondheid, waar je ook loopt, waar je ook bent: overal ongezonde producten. We zijn aan het dweilen met de kraan open.’
En toen waren ze het weer volkomen eens.
[1] Bouma, H. (2024, 23 april). Moet iemand met ernstig overgewicht verplicht op cursus?. Financieel Dagblad.
